慈恵医大産婦人科事件

キーワード
東京慈恵会医科大学、慈恵医大、産婦人科、産科、流産手術、子宮穿孔、腸管損傷、死亡、医師法 21 条、刑事訴追、書類送検、起訴、刑事裁判

医療界に、これも反響を引き起こした。報道と慈恵医大からの事故報告書を基に、次の 3 点について、素人ながら検討を試みてみる。
1. 医療関連死と書類送検
2. 一連の医療行為におけるポイント
3. 医療事故を刑事訴追する是非

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1. 医療関連死と書類送検

現在、医療に関連した死で、明らかな自然死や病死でないものは、医師法 21 条に基づき、異状死体として、24 時間以内に警察に届け出なければならない。
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警察は異状死体の届出があれば、捜査しなければならない。事件性がないと検死官が現場で判断できるものは捜査がなされないが、異状死体なのだから捜査が必要である。
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警察が捜査に着手したら、最終的に送検して、検察官が捜査を終了するか、起訴不起訴するか、判断しなければならない。警察は送検するのが当然の流れである。

医療に関連する死の場合、解剖して死因を追求し、病理組織検査を尽くし、検査結果、診療記録などを精査し、専門医による検討を経て、多くの場合は複数の医師による検討会になるが、そして初めて死因が推定できる。

すなわち、死亡後 24 時間以内にその死が異状かどうかは判断できないから、実質的には、医療に関連した死は、特に何らかのアクシデントを伴った場合、警察に届けておかないとならないことになる。

また、異状かどうかの線引きは非常に曖昧である。一つの事例でも、専門医である医師同士の間で見解が分かれる事も多い。

要するに、現行の法制度では、医療事故に関連した死は、すぐさま、とにかく、警察に届け出なければならないし、書類送検までされる流れなのである。

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医師法 21 条は、本来の意義は、犯罪に関連した疑いのある死体を認めた医師は、すぐさま警察に届出て、犯罪捜査に資するようにする、というものである。医療事故による死を想定していない。

医師法 21 条による届け出が医療関連死に幅広く適用されるべしとなった端緒は、1994 年の日本法医学会のガイドラインであろう。
» 日本法医学会「異状死」ガイドライン 平成 6 年 5 月
» 産婦人科医不当逮捕事件資料 12-2 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/03/_122_2776.html

裁判でそれが争われたのが、都立広尾病院事件である。その東京高裁判決で医師法 21 条違反が断罪され ( 虚偽有印公文書作成、同行使とあわせて )、それが最高裁で上告棄却により確定した。高裁判決が 2003 年 5 月 19 日、最高裁が 2004 年 4 月 13 日だった。
» 都立広尾病院事件 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/03/post_4752.html
» 東京高裁判決
» 最高裁判決

慈恵医大の本件の発生は、2004 年 1 月 1 日。同日中に警察に届出がなされている。法医学会のガイドラインと東京高裁判決を認識していた上での届け出だったのだろう。

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2. 一連の医療行為におけるポイント

1) 開業医での流産手術で、子宮穿孔が起こった。これはある頻度で起こりうる、100% 避けることはできない合併症、偶発症と言える。警察はまず、ここに疑いの目を向けている。

2) 開業医では、子宮穿孔を疑っていた。この時点で腸管損傷があったかどうかは分からない。開業医では超音波検査をして直ちに転送を行っている。腸管損傷を診断できなかったとしても、必要なことはなされていると言えるだろう。

3) 開業医からの伝達事項に、腸管損傷の疑いがなかった。想定していなければ無理もないし、また、子宮穿孔に腸管損傷の合併もあり得る事は、転送を受ける側も検討している事だろう。

4) 慈恵医大で腹腔鏡手術を選択した。まず子宮穿孔の精査のためであったとも伝わっている。子宮穿孔に対する腹腔鏡視下手術は、文献的な裏付けがあり、産婦人科専門医が検討し、患者のご主人 ( 外科医であると伝わっている ) も同意した。
腸管損傷を疑う余地が全くない状態だったのか、少しでも疑っていたのか。
最初から腸管損傷の可能性が高い場合に腹腔鏡手術か適切かどうか、これは後から検討すれば分かったという適切ではない議論になってしまう。また腸管損傷がわずかでも疑われるなら腹腔鏡手術は禁忌なのだろうか。
事故報告書ではここをかなり問題にしている。専門家による事前の検討での判断であり、また事後の検討を尽くすことで医学医療の進歩に寄与するとしか言いようがない。

5) 腸管損傷の見落としの可能性。これは開業医での流産手術の直後、慈恵医大での腹腔鏡視下手術時、この 2 段階で検討を要するが、開業医では分からなかった事に無理はないようだ。検査の上での転送をしている。警察がここを問題視しているとする報道とそうでないものがある。
慈恵医大では、腹腔鏡視下手術の際、外科医であるご主人も手術に入っていたという。術前検査と術中の所見を合わせて、産婦人科医と外科医がいて、その上で分からなかった。報告書では小腸に母指頭大の穿孔 2 カ所とあるが、最初からこの大きさで開いていたかどうかも分からない。以下に記すように基礎疾患の可能性があり、腸管虚血や感染を伴えば、穿孔が、最初は小さく、後に拡大することはありうるのではないか。

6) 腸管穿孔がそもそもいつ発生したか。事故報告書では可能性としか触れていない。
腹腔鏡視下手術からの 2 日間を考え、腸管穿孔は最初から母指頭大の大きさのもの 2 カ所の状態のままだったのだろうか。
有り得なくはない事だが、物理的な損傷なしに腸管穿孔は発生しうる。警察が問題視している業務上の過失が、そもそもどこで発生したか、なかったのかが、疑問である。

7) 2 日間の間をおいて、腹膜炎症状が発症し、しかしそれは急速に増悪した。わずか 2 時間以内の出来事だし、手術中に septic shock から心停止に至ったという。健康な青壮年にこういう事が起こりうるだろうか。何らかの基礎疾患の可能性が、内部情報と思われる話として伝わって来た。
高齢の妊娠なら抗リン脂質抗体症候群という流産を繰り返す疾患が頭に浮かぶ。ならば血栓傾向を伴い免疫機能異常も併存しうるだろう。そうすれば、妊娠による血液凝固異常や血液粘性の変化と相まって、腸管虚血、壊死、腹膜炎、腸管穿孔など、起こりうるし、感染症が劇症化することも想定できる。

報告書の数行を読んだだけで、慈恵医大が、病院を挙げて治療に取り組んだことが分かる。ICU の情景が目に浮かぶ。

事故調査委員会では、素人の私が思いつくよりも遥かに高度で多様な可能性を検討した事だろう。それを考えれば、ますます一個人の過失に原因を求める事から離れていくと思う。

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3. 医療事故を刑事訴追する是非

現場で日々病気を相手に努力を重ねている医師。その努力は 100% の結果はもたらさない。予期し得ない事は、いつでも、どこでも、誰にでも起こりうる。医療におけるどんなシチュエーションにおいても、どんな手技においても、100% はない。だから事後に検証して次に役立てるのだ。

だが、現在の法制度では、上述したように、医療事故を伴う死は警察に届出て、書類送検まではされなくてはならない流れである。

明日は我が身。医師なら誰もがそう思う。特に救急、産科、小児。これらに従事する医師は、自己の存在が否定されているように感じるだろう。いじめに遭っている人の精神状態も、自分自身の否定を引き起こしているという。

以下、刑事訴追のマイナス面を挙げてみる。

1) 刑事訴追は、医師に時間、労力とともに精神的に多大な負担を課す。警察の取り調べは、殺人犯を取り調べる刑事が行うのだ。医学の専門家とディスカッションをするのではない。医学の素人が犯罪者呼ばわりする前に座らされるのだ。

2) その上、昨今の報道におけるバッシングは、十二分に現場の医師を叩きのめした。医療事故を警察に届け出た。その報道だけで、医師は非難の渦中に置かれてしまう。誠心誠意患者のために尽くしても、医学医療の不確実性は、時として医師を犯罪者扱いされる立場に立たせてしまうことになる。

3) 刑事捜査は、専門医の病理症例検討会 ( CPC : clinical-pathological conference ) のような科学的な検討の場ではない。何が過失か、それは予見できて回避できたのか、それと結果との因果関係はあるか、それの追求である。レトロスペクティブな検討でしかない。後出しじゃんけんでは何とでも言えるのが医療の現実である。しかもそれを考えるのが、医学医療の素養をお持ちでない方々である。そしてその捜査の過程で判明した事実は、医療の現場にフィードバックされることはない。医学医療の進歩に何ら資する事がない。

4) すなわち、刑事訴追は、それと同様の医療行為を行わないように、医療の現場にネガティブなフィードバックに帰結する。再発を防止し医学医療を進歩させるポジティブなフィードバックではない。萎縮、回避、防衛、逃避というベクトルが医療の現場に働くのは、国民にとって、喜ばしい事ではない。

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慈恵医大の産婦人科チームも、ICU の医師たちも、そしてご主人を含めた外科医のチームも、一人の患者を救うために全力を尽くし、その上、警察による犯罪者同様の取り調べを受けさせられ、その心労、ご苦労はどれほどのものであっただろうか。

そのうえ、このご主人である外科医が、患者さんのご家族から刑事告訴までされそうだったとも伝わっている。一体何があったのだろう。

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高度に専門的な判断の下に、人を救うために行われる行為が、自然の摂理の不確実性と科学の限界のために、時として不幸な結果となる。そのときその行為者を犯罪者として処断する事は、人の世のルールとして、適切だろうか。人々の心の内に問いかけてみて、良心の声はそれでよしと返答するだろうか。

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それでも現在の法制度では、この方向に進むしかない。それを必然とする理由は次のようなものだろうか。

1) 法に基づく合理性がある。

2) 医師以外の人々に納得して頂ける場は、現在、医療ではなく司法の場にある。

しかし上述するように、人々の幸福の実現に対して、限界があるといえる。

それについて、考察検討した論説を、以下に紹介させていただく法医学者の方のブログに見ることができる。臨床医にとって厳しい現実が突きつけられている。臨床の現場で日々格闘している医師には、その現実は受け入れ難いかもしれない。しかしそこには、厳しい現実とともに、現行の法制度には限界があり、よりよい法制度を構築するためのアドバイスが記されている。

臨床医は、法医学者や法曹を敵視する事なく、これらの方々と建設的な議論をし、政治にも向き合い、政治の場でよりよい法制度を実現していかなければならないだろう。

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法医学者の方のブログより、ポイントを参照し、引用させていただく。

法医学者の悩み事

2006.5.4 診療に関連した死亡事例をどう取り扱うかに関して
シンポジウムのテーマは「医療事故を刑事手続きで調べることが妥当かどうか？」というものだったらしい。検事、裁判官、医療側・遺族側弁護士でシンポジウムをしたようだが、その結果、「今の段階では、医療側の自浄能力には期待できないので、医療事故を刑事手続きから外す理由も見当たらない。また、裁判の結果を見ても、医療側の刑事手続きに対する嫌悪感などは過剰反応に見える。」といった方向でまとまったらしい。

2006.5.5 医療事故調査で改善すべきは？
医療事故が発生し患者が死亡した場合、現行法では、第三者を介して事故調査をしてもらう方法は、警察へ事故を届け出て、調査してもらう方法しかない。しかし、この方法には2点問題がある。ひとつは、医療事故の警察への届出率が世界的に低いという問題であり、もう一つは、この方法によると、調査された結果が犯罪捜査上の秘密ということで結果が開示されないという問題だ。

2006.5.9 医師の逮捕・起訴を正しく予防するためには?
診療行為に関連した死亡は広く届け出、公明正大さを示すこと
.....
むやみやたらに謝罪するのではなく、誠実に対応すること
.....
ミスを犯した医師を不当に解雇しない。
.....
検事から相談を受けた場合は、医療事故の判例に詳しい先生に相談するか、法医学者に一度相談する。

2006.5.12 なぜ警察ではだめなのか？
法医学会のガイドラインにのっとった幅広い概念の異状死が警察または第三者機関に届け出られるように医療側の意識改革がされ（その前提として、欧米並みの法医解剖施設が必要なことは何度も述べたが）、カルテ改竄などもされないようになれば、医師が、異状死届出義務違反に問われて逮捕されることはないだろう。

2006.10.30 医療事故に刑事罰はふさわしいのか？
医療事故が発生した場合、真相究明・死因究明のために、司法解剖などを含む客観的な調査がされ、その後で特段犯罪性の強いものだけを起訴すればよいのである。

2006.11.2 この国では病理解剖と法医解剖の概念の整理が必要
法医解剖も病理解剖も単に肉を切るだけの作業だと思われているのだろうが、そうではないのだ。

2006.11.7 書類送検だけで終わるか経過を観察
慈恵医大医師ら２人を書類送検　術後女性死亡で警視庁　（2006年11月07日朝日新聞）
.....
この件は、医学的に判断が割れそうなケースだ。１００人の医者が同じ経験をしたとして、何人の医者がこの患者を死なせなかっただろうか？中々厳しい例だと思う。このような例は、刑事罰を与えても、なんら再発予防効果がないので、書類送検されたとはいえ、不起訴とされるべきだと思う。

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以上、ポイントとなりそうな記事の、そのまた一部だけを引用させて頂いたが、私が上述した見解は、ここで勉強させて頂いた事にも影響を受けている。

理想はこうだろうか。

1) 複数分野にわたる専門医集団と法医学者、病理学者、法曹、警察とで構成される第三者機関 ( 例えて名付けるなら、医療事故関連死調査機関 ) を組織する。全国主要都市に支部を置く。

2) 全ての医療事故関連死を医療事故関連死調査機関に届出ることを義務づける。任意でもよいが、届け出ない事例は隠蔽ととらえられる。誰が見ても病死、自然死と言える事例以外の全ての事例が、科学的究明の対象になる。

3) 死因調査は、病理解剖と司法解剖の両方の要素で行う。疾患の科学的究明と死因の科学的究明は、相反することはなく、並び立つと思う。当事者となった死亡した患者の担当医も、各分野の医療の専門家相手なら、調査に協力する意思にドライブがかかるだろうし、批判も甘受できるだろう。ディスカッションがあってもよい。

4) 調査結果は、遺族、医療機関や医師、各方面に開示し、匿名化してデータベース化し、知識を蓄積する。

5) 事件報道は、調査結果が匿名化されてデータベース化されるまで、厳密な匿名報道で行う。

6) 調査により、医療側に故意か重度な過失があると疑われた場合のみ、書類送検する。

どれだけの予算をかけ、マンパワーを養成すればよいのか見当がつかない。日本中の大学医学部、医科大学の法医学講座と病理学講座を 10 倍にすれば可能だろうか。これであれば、臨床医学と医療は、後退せずに済むだろう ..... チト単純過ぎ (＃｀Д´)／☆○|￣|＿

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医師と法曹と、それ以外に関心のある方々が集まり、建設的な議論が続いているところがある。以下に紹介させて頂く。ここでは、最初、ブログ主氏が医療事故報道を取り上げただけだった。医師が文句を言いだし、法曹がそれを冷たい理解のない言葉で批判し、ブログ主氏も最初は医療へのご理解があまりなかったようだった。それが法曹の方々にもご理解がだいぶ進んで来た。この間、約半年だ。

拙記事も、少しだけ、紹介いただけた。

元検弁護士のつぶやき

医療崩壊について考え、語るエントリ（その７）
医療崩壊について考え、語るエントリ（その６） ( 2006年10月29日 )
医療崩壊について考え、語るエントリ（その５） ( 2006年10月11日 )
医療崩壊について考え、語るエントリ（その４） ( 2006年09月26日 )
医療崩壊について考え、語るエントリ（その３） ( 2006年09月17日 )
医療崩壊について考え、語るエントリ（その２） ( 2006年09月08日 )
医療崩壊について考え、語るエントリ（その１） ( 2006年09月02日 )
医療崩壊に対する制度論的対策について（その２） ( 2006年08月17日 )
医療崩壊に対する制度論的対策について（その１） ( 2006年08月13日 )

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以下、参考資料、過去記事

慈恵医大産婦人科事件資料 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/11/post_bca1.html

都立広尾病院事件 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/03/post_4752.html
産婦人科医不当逮捕事件資料 12-2 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/03/_122_2776.html

日本法医学会「異状死」ガイドライン 平成 6 年 5 月

医師法 21 条 http://sword.txt-nifty.com/guideboard/2006/03/_21__ff90.html
医師法 21 条資料 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/03/_21__2113.html
医師法 21 条資料 2 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/04/_26_22c7.html
安全のための資料 / 医療事故の刑事責任 http://sword.txt-nifty.com/library/2006/03/post_964d.html